Magzatburok befoltozás-amniopatch
Amniopatch alkalmazása az idő előtti burokrepedés kezelésében
Pár szó az idő előtti burokrepedésről
Ha a burok a betöltött 24. hét után fájástevékenység nélkül reped meg, idő előtti burokrepedésről (PROM, Premature Rupture Of Membranes) beszélünk.1 Ennek oka lehet anyai fertőzés, diagnosztikus beavatkozás (pl. amniocentesis), a méhnyakon a terhesség előtt végzett műtét és sok esetben ismeretlen, spontán tényező is. A burok önálló „meggyógyulása” a legtöbb esetben nem valószínű, hiszen az erek hiánya miatt a magzatburok korlátozottan képes a regenerációra. Az idő előtti burokrepedés következménye a magzat védelmét, tüdő és anyagcsere fejlődését lehetővé tevő magzatvíz csökkenése (oligohydramnion).
A PROM szövődményei közé tartozik a koraszülés, lepényleválás, köldökzsinór előreesés és a méhűri fertőzés is. Ez a rendkívül gyakori komplikáció az összes terhesség 10-20%-ában fordul elő, viszont az esetek több mint 30%-ában felelős a koraszülés megindításáért.2
Ennek a fenyegető állapotnak a megoldására lehetőségeink korlátozottak: a kezelést a repedt burok mellett történő „magzatérlelés”, ritka esetekben magzatvíz infúzió és a szülés megindulásának késleltetése jelenti.
Célzott gyógyír születik: amniopatch
Mi is az amniopatch3?
Az amniopatch egy olyan, rendkívül ígéretes eljárás, mellyel a magzatburkon lévő sérülést kísérelhetjük meg bezárni.
Az amniopatch technika lényege a következő: a sérült magzatburok szétvált anyai (ún. amnionális, erekben sokkal gazdagabb) és magzati (ún. chorionális, erekben szegényebb) lemezeihez közel az amnionzsákba vérlemezke koncentrátumot fecskendezünk, melyet közvetlenül egy cryoprecipitátumokat (a lefagyasztott, majd újból szobahőmérsékletűre melegített vérplazma tetején kicsapódó üledék, mely főleg fibronektint és Vlll-as véralvadási faktort tartalmaz) tartalmazó oldat követ. (A koncentrátumok készülhetnek anyai és vérbankból származó, azonos vércsoportú vérből egyaránt.)
A két oldat egymással a véralvadáshoz hasonlítható kölcsönhatásba lép.
A folyamat eredményeként képződött anyagok a két membrán összeillesztésével fokozzák a burok vérellátását, ezen kívül serkentik a magzatburkot alkotó sejtek aktivációját, és így az általuk végzett természetes helyreállító mechanizmust. Ez létfontosságú a magzatburkon keletkezett sérülés gyógyításához.
A beavatkozás menete4
A beavatkozás az idő előtti burokrepedés tüneteit mutató kismama kivizsgálásával kezdődik. A vizsgálatok a beavatkozásra való alkalmasság (magzat állapota, repedés mérete, valószínűsíthető oka, fertőzés jelenléte) kiderítését szolgálják. Ezután 3 nap megfigyelési idő következik, remélve a magzatburok esetleges spontán záródását. Ha ez nem történik meg, a beavatkozásra sor kerülhet, ennek lépései a következők:
1. Saját vér használata esetén 350-400 ml anyai vér levétele, melyet azonnal vérplazmára és a vér alakos elemeire választanak szét. Mivel csak a vérplazmára van szükség, az alakos elemek az anyába visszajuttathatóak.
(Ha az anyai vér használatára nincs lehetőség (pl. a kismama vérszegénysége ezt nem teszi lehetővé), akkor a vérbankból származó vér vércsoportjának tesztelése alkotja az első lépést.)
2. A laboratóriumban ezek után elkészítik a plazmából a cryoprecipitátumot és a vérlemezke koncentrátumot, melyet bejuttatásig hűtve tárolnak.
3. A folyamat érdemi részekénta folytonosságmegszakadáshoz közeli pontban, megelőző magzatvízlevétel után (a fertőzések kizárása érdekében) egy amniocentesis során használatos, steril tűvel lassú infúzióban bejuttatjuk a vérlemezke koncentrátumot, majd közvetlenül utána a cryoprecipitátumokból álló oldatot.
A beavatkozás megközelítőleg 15 percet vesz igénybe, fájdalmassága az amniocentesishez hasonlítható.
A beavatkozást pár nap ágynyugalom és antibiotikum kezelés követi, szükség szerint méhizom relaxáló szerek egyidejű alkalmazásával. A beavatkozást követő napon és az azt követő hónapban hetente ellenőrző ultrahang vizsgálat szükséges a magzatvíz szintjének ellenőrzése érdekében.
Mikor alkalmazható az amniopatch?
Az amniopatch technika kipróbálásra került már spontán és az orvosi beavatkozások kapcsán keletkezett (pl. amniocentesis) PROM-ok esetén is. Az eddigi eredmények azt igazolják, hogy a technika az amniocentesis szövődményeként keletkezett sérülések helyreállításában hatékony igazán.5 Ennek oka, hogy az ilyen módon keletkezett lukak kicsik, szélük szabályosabb, ezért nagyobb eséllyel gyógyulnak.
A beavatkozás feltételei a következőek6:
1. a terhesség minimum 16 hetes legyen
2. ne legyenek fájások, vagy esetlegesen megindult szülés
3. a magzatvíz csorgás észlelését követően csak steril eszközökkel végzett vaginális vizsgálat kerüljön elvégzésre (a fertőzések elkerülése érdekében)
4. ne legyenek fertőzésre utaló tünetek (láz, a méh érzékenysége, szagos magzatvíz, magzati szívritmus gyorsulás)
Lehetséges komplikációk7
1. A beavatkozáshoz használt tű felsérthet bizonyos hasi szerveket. Ennek valószínűsége az ultrahang ellenőrzés mellett nagyon alacsony.
2. A folyamat során a magzatvíz fertőződhet. Ennek megelőzésére a folyamat a sterilitás szabályainak betartásával történik.
3. Bizonyos esetekben a szülés a beavatkozás után megindulhat.
4. Extrém ritka esetben transzfúziós kockázatként fertőzés alakulhat ki. Ezt a vérbankokban alkalmazott szűrési protokollok hivatottak kiszűrni.
5. A beavatkozás közben, a vérlemezke aktivációja során bizonyos vazoaktív anyag, ún.szerotonin szabadulhat fel nagyobb mennyiségben, mely a magzati vérnyomás és pulzusszám kedvezőtlen változásain keresztül magzati szívmegállást eredményezhet. Mivel a garantáltan biztonságos dózis még nem ismert, a bejuttatott vérlemezke mennyiségét a lehető legalacsonyabb szinten (35 cc.) tartják.
6. Az amniopatch bizonyos esetekben amnionszalagok kialakulását okozhatja, melyek a magzat normális fejlődését esetlegesen akadályozhatják. Fontos tudni, hogy a szövődmény orvosolható, akár endoszkópos beavatkozással is.8
Összefoglalás
Az olvasottak alapján kijelenthetjük: az amniopatch technika korántsem veszélytelen és nem is alkalmazható minden idő előtti burokrepedésnél. Viszont ennek az úttörő technikának megkérdőjelezhetetlen előnye, hogy esélyt adhat. Esélyt, hogy a védelmet adó magzatburok újra ép legyen, és ezáltal a legfontosabbat: esélyt, hogy a magzat egészségesebben, fejlettebben jöhessen a világra.
Referenciák:
1,2: Papp Z. : A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, Semmelweis Kiadó, 2009
3,4,5:Amniopatch, a repairing technique for premature rupture of amniotic membranes in second trimester
Biagio Contino, Flavio Armellino, Lindita Brokaj, Susanna Patroncini1
ACTA BIO MEDICA ATENEO PARMENSE 2004; 75; Suppl. 1: 27-30
6,7:http://obgyn.med.miami.edu/documents/Amniopatch_info_packet.pdf
(1. Quintero RA, Romero R, Dzieczkowski J, Mammen E, Evans MI. Sealing of ruptured
amniotic membranes with intra-amniotic platelet-cryoprecipitate plug [letter]. Lancet
1996;347:1117.
2. Quintero R, Carreño C, Yelian F, Evans M. Repair kinetics of amnion cells after
microsurgical injury. Fetal Diag Ther 1996;11:348-356.
3. Quintero R, Morales W, Allen M, Bornick P, Arroyo J, LeParc G. Treatment of
iatrogenic previable premature rupture of membranes with intraamniotic injection of
platelets and cryoprecipitate (amniopatch): Preliminary experience. Am J Obstet
Gynecol 1999;181:744-749.
4. Quintero R, Morales W, Kalter C, Allen M, Mendoza G, Angel J, Romero R.
Transabdominal intra-amniotic endoscopic assessment of previable premature
rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1998;179:71-6.
5. Mendoza G, Acuña E, Allen M, Arroyo J, Quintero R. In vitro laser welding of amniotic
membranes. Lasers Med Surg 1999;24:315-8.
6. Quintero R, Mendoza G, Allen M, Arroyo J, Bornick P, Morales W, Garabelis N. In
vivo laser welding of collagen-based graft material to the amnion in a rabbit model of
ruptured membranes. Prenat Neonat Med 1999;4:453-6.)
8:Endoscopic lysis of iatrogenic amniotic bandafter amniopatch
E. K. Kontopoulos, R. A. Quintero