Koraszülés rizikófelmérés

(Kérjük, hogy az alábbi kérdésekre adjon a legjobb tudása szerint választ! Amennyiben igen a válasz, tegyen pipát. Amelyik kérdésre nem tudja a választ, azt nyugodtan hagyja ki.)
A rizikófelmérő teszt letölthető verziója (kiértékelés nélkül) itt letölthető!

Általános kórelőzmény:

	Igen
Ön még hajadon (nem házas)?
Ön vagy testvére koraszülöttként született?
Ön 16 évnél fiatalabb, vagy 40 feletti?
Van komolyabb ismert betegsége, mint pl. epilepszia, magas vérnyomás, vese betegség, cukorbetegség, autoimmun betegség?
A testtömeg indexe (BMI) 20 alatti?
Van ismert fogászati problémája (kezeletlen fogíny-gyulladás)?
Van méh fejlődési rendellenessége (dulpa méh, kétszarvú méh, méhsövény)?
Van 4 cm-nél nagyobb, vagy több myoma göbe a méhén?

Életmód, körülmények:

	Igen
Dohányzik? (Mindegy hogy keveset vagy sokat!)
Használ valamilyen drogot?
Fogyaszt rendszeresen alkoholt?
Ön szerint nagy stressz hatása alatt él? (munkahelyi, családi stb.)
Jelentős fizikai terheléssel járó munkát végez?
Az ön családjában az egy főre jutó jövedelem 50.000 Ft/fő alatti van (a gyermekek is beleszámítanak)?
Ön szerint rossz körülmények között él?

Szülészeti előzmény (amennyiben nem volt előző terhessége, ezt a kérdéssort átugorhatja!):

	Igen
Volt már korábban koraszülése?
Volt már korábban középidős (12. hét utáni, de 24. hét előtti) vetélése?
Átesett már terhességmegszakításon?
Többször is volt terhességmegszakítása?
Előző terhessége alatt kialakult terhességi toxémiája (ún. preecclampsia, vagy terhességi mérgezés)?

Jelen terhesség:

	Igen
Ikerterhessége van?
Asszisztált reprodukciós eljárással fogant a terhessége?
Ön úgy gondolja, hogy a terhesgondozás felesleges dolog, és ezért vagy más okból nem jár terhesgondozásra (pl. nincs rá ideje)?
Ultrahang vizsgálat során megállapítottak esetleg: túl sok magzatvizet valamilyen magzati fejlődési rendellenességet rövid méhnyak hosszt (kevesebb mint 2,5 cm), vagy nyitott belső méhszájat (funneling) elölfekvő lepényt (placenta praevia)
Szokott észlelni nagy mennyiségű, vagy kellemetlen szagú folyást?
Állapítottak-e meg jelen terhessége alatt terhességi magasvérnyomást, toxaemiát, vagy cukorbetegséget?
Volt-e a várandóssága alatt méhen végzett műtéte (fetoscopia, conisatio, cerclage)?
Észleltek-e a vizeletvizsgálat során baktériumot, gennyet, nitrit pozitivitást?
Érte önt baleset a terhessége alatt?