a. Méhnyak ultrahangos vizsgálata
A méhnyakat hüvelyi ultrahang fejjel kell vizsgálni a terhesség 18. és 24. hete között. Az alábbiak szempontokra kell figyelni:
- méhnyak hossz mérése
- belső méhszáj kitölcséresedésének észlelése
- üledék a petezsákban („sludge”)
Miért jobb vizsgálat a hüvelyi ultrahang vizsgálat a kézzel történő vizsgálatnál?
Kézzel a méhszáj csak hüvelybe nyúló részét lehet érezni, és nem ítélhető meg a belső méhszáj állapota, ami úgy tűnik fontosabb paraméter a koraszülés rizikója szempontjából. Ugyanakkor gyakran találkozunk riadt kismamákkal, akiknek kézi vizsgálatnál megrövidült méhszájat diagnosztizáltak, míg hüvelyi ultrahang vizsgálatal a méhnyak hossza normális értékű volt. Ez azért lehet, mert a méhnyak egy része a hüvely felett folytatódik (portio supravaginalis).
Olyan nőknél, akik már szültek, a külső méhszája nyitott lehet, de gyakrak, egy kissé erőszakosabb vizsgálattal a vizsgáló ujjat egészen a burokig be lehet fúrni, ami nyitott méhszáj benyomását kelti. Sőt egy ilyen durva vizsgálat akár be is indíthatja a koraszülést.
A méhnyak hossz mérése:
A módszert a londoni székhelyű Fetal Medine Foundation (Magzati Orvostudomány Alapítvány), és a világszerte elismert, karizmatikus, és rendkívűl szórakoztató Kypros Nikolaides professzor terjeszti tanfolyamain, valamint honlapjukon (www.fetalmedicine.com) elvégezhető on-line kurzusukon.
A módszer eredeti leírása: www.fetalmedicine.com
A mérés kivitelezése:
- A várandós üres húgyhólyag mellett feküdjön a vizsgálóágyra a hátára, és helyezkedjen el felhúzott lábakkal (ún. hátsó kőmetsző helyzetbe)
- Az ultrahang fejet vezessük be a hüvelybe az elülső boltozatba. A fejet óvatosan használjuk, ne okozzunk nyomást a méhnyakra, mert azzal növelhetjük a méhnyak látszólagos hosszát.
- Keressük fel a méhnyak sagittalis (középvonali) hosszát, mely a nyakcsatornát bélelő nyálkahártyával lehetséges (ez a méhnyak állománytól eltérő ultrahang reflexiója /echogenitása/ miatt leheséges). A nyálkahártya vonalának belső vége a belső méhszáj, ezáltal elkerülhető a méh alsó részével (isthmus) való összetévesztése.
- A mérő kalipperrel mérjük le egyenes vonalban a távolságot a külső méhszáj echodens háromszög alakú területetétől a belső méhszáj V-alakú mélyedéséig.
- Ha a nyakcsatorna 25 mm-nél rövidebb (ikerterhességben 15 mm-nél), akkor
- A vizsgálatot végezzük el 2-3 perc múlva ismét. Az esetek 1 %-ában a méhösszehúzódások következtében a hossz változhat, ebben az esetben a rövidebb eredmény kerülhet rögzítésre.
A mérés megbízhatósága, reprodukálhatósága:
(A fordító megjegyzése: Egy vizsgálati metódus bevezetésének feltétele, hogy minél könnyebben, biztonságosabban lehessen bárki által elvégezni, reprodukálható legyen, azaz ne legyen nagyon más az eredmény attól függően ki végzi, és milyen körülmények között. )
A hüvelyen keresztüli mérés könnyen reprodukálható, az esetek 95%-ában két különböző vizsgáló végezte két mérés közötti különbség kb. 4 mm vagy kevesebb.
Klinikai alkalmazás:
A méhnyak hossz ultrahangos mérése a klinikai gyakorlatban az alábbi esetekben hasznos:
- Koraszülés előrejelzése tünetmentes nőknél. Azoknál a nőknél, akiknek az előzményben koraszülésük volt, és azoknál akiknél méh fejlődési rendellenességük van, mint az egyszarvú méh, a méhnyak mérése szükséges a terhesség 14. és 24. hét között 2 hetente. Azoknál az eseteknél, ahol nincs ilyen előzmény, a méhnyakhossz mérés a 20-24. hét között szükséges.
- A koraszülés esélyének hét napon belüli előrejelzése azoknál, akik fenyegető koraszülés miatt állnak kezelés alatt.
- Azoknál a terheseknél, akiknél az átlagosnál nagyobb mennyiségű magzatvizet (polyhydramnion) állapítottak meg a 2. vagy 3. trimeszterben, a méhnyak mérése segíthet eldönteni vajon szükséges-e terápiás amniocentézis, azaz magzatvíz lebocsátás.
- Azoknál a várandósoknál, akiknél császármetszést terveznek, a méhnyakhossz mérése segíthet eldönteni, hogy a tervezett műtétet a 37-38. héten kell-e elvégezni, vagy a 39-41. hétig lehet-e késleltetni.
- Olyan várandósoknál, akiknél szülésindítás van folyamatban, és az indukció előtti mérés segíthet felmérni szükséges-e méhszájérlelés, illetve mennyi az esély a hüvelyi szülésre, vagy császármetszésre.
- Terminus túllépésben, túlhordásos várandósoknál a méhnyak mérése a 41. hét után megjósolható az esélye a szülés spontán beindulásának, és a hüvelyi szülésnek a következő 10 napon belül.
A méhnyak hossz normál értékei
Nagy változatosságot mutat a méhnyak a 22-30. hét között
1.1 2 cm: 5 percentil
1.2 2,5 cm: 10 percentil
1.3 3,5 cm: 50 percentil
1.4 4,5 cm: 90 percentil
A méhnyak hossz a terhességi korral is rövidül:
Első trimeszterben mért értékek nem mutatnak összefüggést a koraszüléssel
16-20 hét: 4.0 – 4.5 cm
24-28 hét: 3.5 – 4.0 cm
32-36 hét: 3.0 – 3.5 cm
Mi a következménye a rövid méhnyaknak a 19-24 hét között
< 1 cm: 32 hétig koraszülés
< 1.5 cm: 33 hétig koraszülés
< 2 cm: 34 hétig koraszülés
< 2.5 cm: 36.5 hétig koraszülés
Forrás: Hassan (2000) Am J Ob Gyn
Módszer hatékonysága a koraszülés előjelzésében
Méhnyak hossz 18-30 mm
Teszt szenzitivitása (érzékenysége): 68-100%
Teszt specificitása (tévedhetetlensége): 44-79%
Méhnyak hossz <25 mm és magzati fibronektin >50 ng/ml
Magas rizikó koraszülésre a 24-28 hét között
Mozurkewich (2000) Am J Obstet Gynecol 182(6):1589-98
b. A belső méhszáj és a méhszáj tágulásának vizsgálata
Hüvelyi ultrahang vizsgálat során a belső méhszáj tünetmentes tágulását is lehet észlelni. Szakirodalomban a tágulást tölcséresedének (funneling) nevezzük. Zárt belső méhszáj esetén T formájú a belső méshzáj. A tágulás során Y, U vagy V alakú tölcséresedést lehet észlelni. Úgy tűnik, az U alakú funneling a veszélyesebb, mert ebbe a burok is benyomul.
Méhszáj tágulása
Kritériumok a méhnyak tágulás gyanújára
U vagy V alakú a belső méhszáj
Tölcséresedés szélessége >5 mm
Tölcséresedés hossza (szélső határ) >3 mm
Teszt szenzitivitása (érzékenysége): 70-100%
Teszt specificitása (tévedhetetlensége): 54-75%
Referencia:
Leitich (1999) Am J Obstet Gynecol 181(6):1465-72
Mozurkewich (2000) Am J Obstet Gynecol 182(6):1589-98
Doyle (2004) Obstet Gynecol Clin North Am 31:125
c. Üledék a petezsákban („sludge”)
A méhnyak hossz mérés során néha látható az amnion üreg alján összegyűlt üledék, amint „suldge”-nak (iszapnak) nevezünk.
Azt már korábban megfigyelték, amelyik várandósnál ilyen üledék látható, akkor a koraszülés rizikója igen magas. De mi ez a sludge, és miért lehet a fenyegető koraszülés jele? Romero professzor és munkatársai amniopunctiot végeztek és leszívták ezt az üledéket. Mikroszkóp alatt vizsgálva kiderült, hogy a sludge nem más, mint genny.
Tenyésztéses vizsgálatokat végeztek, és megállapították, hogy a leggyakrabban előforduló kórokozó nem a Streptococcus agalactiae volt, hanem főként intracelluláris paraziták, mint pl. Mycoplasma hominis? Ureaplasma, Mycoplasma. Ezek a kórokozók nem tenyészthetőek szokványos módszerekkel. Ezeket inkább PCR vizsgálattal lehet könnyen kimutatni, ha célirányosan küldjük vizsgálatra a mintát. Valamint a partnert is kezelni kell, mert szexuális úton átadható kórokozókról van szó!